Autore: Luca Bidogia – Fisioterapista del Centro di Riabilitazione Motoria Elisabeth Muller
Il legamento crociato anteriore è un’importante componente del complesso articolare del ginocchio; deputato al mantenimento della stabilità dell’articolazione, una sua lesione o rottura può compromettere seriamente la deambulazione. La maggior parte delle volte che ci si trova di fronte a una rottura di LCA, se si vuole ottenere un recupero completo della partecipazione e delle attività da parte del paziente, si opta per l’intervento chirurgico di ricostruzione del suddetto legamento. La particolarità di questa operazione sta nel fatto che, nonostante tecniche chirurgiche all’avanguardia e programmi di riabilitazione ad hoc, i tassi di recidiva sono molto elevati: solo il 54-63% delle persone operate ritorna ai livelli di partecipazione pre-infortunio.
Il legamento crociato anteriore (ACL) è una banda densa di tessuto connettivo costituito da due componenti, uno anteromediale, l’altro posterolaterale, che va dal femore alla tibia. È una struttura chiave del ginocchio, poiché resiste alla traslazione anteriore della tibia e ai carichi e forze di rotazione. I due fasci che formano il legamento presentano lunghezza e forza diverse in base alla posizione in cui si trova il ginocchio.
Le due funzioni principali del LCA sono meccaniche:
- limita la traslazione anteriore della tibia e la sua rotazione interna
- dal punto di vista neurosensoriale invia informazioni propriocettive alla corteccia somato-sensoriale.
La lesione del legamento altera la biomeccanica periferica del ginocchio e il tempo che i meccanorecettori impiegano per ripopolarsi dopo la ricostruzione è di circa 18 mesi dall’intervento.
I più recenti studi dimostrano che la forza del graft (immagine ) è maggiore ad inizio processo di guarigione rispetto all’ottava settimana post-intervento; tra le 6 e le 12 settimane quindi l’innesto risulta essere più vulnerabile dal punto di vista meccanico e metabolico. Quest’immagine suggerisce quanto siano importanti i tempi di recupero per il ritorno alla prestazione sportiva e funzionale della persona sottoposta a questo tipo di intervento.
TEMPI DI RECUPERO E PARAMETRI DA UTILIZZARE
In passato la riabilitazione dopo una ricostruzione del legamento crociato anteriore implicava lunghi periodi di immobilizzazione continua del ginocchio in posizione di leggera flessione e un periodo di carico protetto prolungato (6 settimane); l’atleta era abituato a ritornare all’attività sportiva agonistica a circa 6 mesi dall’intervento. I recenti studi in letteratura testimoniano come i tempi siano più lunghi: sono necessari 9-12 mesi per ridurre il rischio di recidiva dopo la ricostruzione del LCA (Grindem et. al).
Ma quale è il parametro necessario per la decisione di ritorno all’attività o allo sport? Il tempo è un parametro che risulta essere necessario ma non sicuramente l’unico da prendere in considerazione.
Secondo la letteratura recente si può saldamente affermare che nemmeno la forza presa singolarmente può rappresentare un parametro sufficiente; la forza infatti deve essere traslata in un contesto di prestazione, dovranno quindi essere considerate la potenza e la forza reattiva ovvero le caratteristiche necessarie per compiere un gesto/movimento.
Gli atleti agonisti soprattutto, ma anche quelli amatoriali, praticano gesti sportivi con tempi di reazione molto bassi; sarà necessario quindi lavorare e valutare la capacità di reazione allo stimolo dell’individuo durante i movimenti che il ginocchio compie.
IL PROTOCOLLO RIABILITATIVO
Attualmente, nonostante sia uno degli argomenti più dibattuti in letteratura, non esiste un protocollo validato per quel che riguarda la riabilitazione post ricostruzione del crociato anteriore.
Le linee guida comuni a numerosi programmi pubblicati in letteratura suggeriscono una riabilitazione basata su una sequenza di criteri e obiettivi intermedi.
Il recupero funzionale può essere diviso in 5 fasi (specie per quel che riguarda gli sportivi) caratterizzate da tempistiche e obiettivi da raggiungere: fase pre-operatoria, fase precoce-iniziale o di massima protezione, fase intermedia o di protezione moderata, fase avanzata-finale o di protezione minima, fase di ritorno al gesto atletico/sport.
1- Fase pre-operatoria:
La riabilitazione pre-operatoria ha l’obiettivo di preparare il soggetto all’intervento, andando a migliorare la funzionalità del ginocchio, il pattern del cammino, migliorare il reclutamento qualitativo dell’apparato estensore del ginocchio e ridurre il versamento articolare post-trauma. I recenti studi dimostrano come questa fase porti a esiti post-intervento sensibilmente migliori rispetto a coloro che non la eseguono.
2- Fase precoce:
La fase iniziale post-intervento deve essere focalizzata a prevenire le complicanze vascolari (trombosi venosa profonda), controllare e ridurre al minimo dolore e gonfiore, attivare inizialmente la muscolatura del ginocchio (specie a livello di percezione e reclutamento del quadricipite) e recuperare una mobilità articolare che permetta di eseguire le attività di vita quotidiana riducendo al minimo i compensi.
Per molto tempo si è pensato di allenare la Forza muscolare e le sue determinanti già durante la fase precoce post ricostruzione di LCA; in realtà l’inibizione artrogenica muscolare (AMI) va ad inibire e a rendere silenti le unità motorie ad alta soglia (Forza). In fase iniziale invece sono più facilmente reclutabili le unità motorie a bassa soglia, quelle che sono attivate in compiti funzionali a bassa richiesta (deambulazione, posizione eretta mantenuta, piccoli spostamenti di carico ecc…); il sistema nervoso va a creare uno schema di attivazione protetta inibendo le unità motorie a alta soglia e facilitando quelle a bassa soglia per cercare di mantenere la funzionalità dell’arto inferiore.
Vengono a crearsi spesso degli adattamenti motori maladattivi come: inibizione del quadricipite e l’aumento del tono dei muscoli postero-laterali dell’anca, di soleo e gastrocnemio.
Ciò che è appena stato descritto suggerisce come non sia molto indicato lavorare su parametri di forza durante la prima fase post-chirurgica ma è più producente concentrarsi sulla normalizzazione di quelle alterazioni che dis-regolano l’output neuro-motorio.
Studi recenti hanno considerato alcune strategie riabilitative che minimizzano questa tendenza inibitoria post-intervento e attivano in modo efficace le unità motorie a bassa soglia prima citate:
- attivazione isometrica e dinamica volontaria della muscolatura del ginocchio;
- utilizzo di Tens;
- contrazione eccentriche che vanno a ridurre i meccanismi inibitori;
- iniziare l’allenamento neuromuscolare con esercizi di stabilizzazione del tronco e degli arti inferiori in posizione eretta con appoggio bilaterale per poi progredire con attività di spostamento del peso e minisquat con flessione di ginocchio tra 0° e 30°.
I criteri per passare alla fase successiva sono:
- dolore con grado non superiore 2/10 VAS e gonfiore ridotto;
- estensione piena attiva del ginocchio (nessun deficit degli estensori);
- flessione maggiore di 110°;
- forza del quadricipite dal 50% al 60%;
- pattern del cammino normalizzato.
Sarà infine importante ricordare che il dolore e il gonfiore sono 2 parametri necessari da normalizzare il prima possibile perché rappresentando delle barriere al recupero neuro-motorio.
3- Fase intermedia o di protezione moderata
La fase intermedia ha inizio all’incirca dalle 5 settimane dopo l’intervento (o quando sono stati raggiunti i criteri prima elencati, visto che il tempo non è una condizione sufficiente) e dura solitamente fino alle 12/16 settimane post-intervento.
Gli obiettivi di questa fase sono: ottenere il ROM completo del ginocchio, migliorare il controllo di risposta neuromuscolare e l’equilibrio e il ripristino almeno sub-totale della forza del complesso estensorio del ginocchio. Proprio il ripristino della forza viene ormai considerato prioritario in questa fase della riabilitazione, è fondamentale che la differenza di forza rispetto al controlaterale non sia superiore al 20% entro la fine della fase intermedia.
Quali sono quindi gli interventi principale che il Fisioterapista deve attuare in questa fase della riabilitazione?
- Aumentare il Rom e la mobilità articolare tramite auto-stretching e tecniche di mobilizzazione articolare per acquistare la piena flessione del ginocchio.
- Il ripristino della Forza muscolare. Per valutare quali esercizi somministrare inizialmente e con quale carico è importante conoscere che impatto questi hanno sul neo legamento.
Studi del 2012 di Escamilla et al hanno indicato che:
- gli esercizi a catena cinetica chiusa riducono gli stress sul neo-legamento;
- esercizi con maggiore flessione di tronco aumentano il reclutamento dei flessori di ginocchio e quindi vanno a proteggere di più il legamento;
- il picco di sforzo sul legamento viene raggiunto tra i 10° e i 15° in catena cinetica aperta.
Come è stato detto descritto nella fase precoce il dolore e il gonfiore vanno a ridurre l’output motorio e a generare meccanismi maladattativi quindi sarà fondamentale che tra la progressione tra vari esercizi avvenga se e solo se il compito viene eseguito dal paziente senza dolore e senza scatenare gonfiore nelle ore successive.
Questi sono alcuni esempi di esercizi da eseguire in successione seguendo il criterio appena espresso per creare una progressione durante il percorso riabilitativo:
3-Agire a livello di controllo neuromuscolare, propriocezione ed equilibrio. SI continueranno le attività di stabilizzazione e di equilibrio statico e dinamico progredendo da appoggio bipodalico a monopodalico e da superifici stabili a instabili.
4- Allenamento aerobico. Si progredisce con programmi di cyclette (che stressa in modo quasi nullo il neo-legamento) unita a programmi di camminata che vadano a aumentare la capacità aerobica e cardiovascolare del soggetto.
I criteri per passare alla fase avanzata della riabilitazione sono:
- totale assenza di dolore e versamento articolare
- ROM attivo totale del ginocchio
- Ripristino dell’80% della forza della muscolatura del ginocchio rispetto al controlaterale
- Hop test (tre salti monopodalici lunghi il più possibile senza perdere l’equilibrio) almeno 75% del controlaterale
- Nessun segno di instabilità del ginocchio durante l’esame clinico.
Fase di protezione minima
Questa fase solitamene inizia a circa 12/16 settimane post-intervento e grazie al superamento dei criteri appena descritti.
Gli interventi del Fisioterapista durante questa fase comprendono esercizi progressivi contro resistenza, dando rilevanza all’allenamento eccentrico; inoltre si va a lavorare sull’allenamento avanzato neuromuscolare e di equilibrio, esercizi pliometrici crescenti e si va in progressione per quel che riguarda al definitivo ritorno alla corsa. Sarà molto importante che il programma di ritorno alla corsa sia graduale, incrementale e parallelo al lavoro di carico tissutale; per poter sottoporre un soggetto alla corsa dobbiamo assolutamente creare adeguati requisiti di capacità di assorbimento di forze che il ritorno alla corsa richiede.
I criteri per il ritorno allo sport o alle attività con alte richieste sono:
- forza del quadricipite tra 85% e 09% rispetto a controlaterale;
- forza ischiocrurali al 100% rispetto a controlaterale;
- nessuna instabilità post-operatoria;
- test propriocettivi al 100%;
- hop test almeno 85-90% del controlaterale;
- pivot shift test negativo.
Fase di ritorno all’attività ad alta richiesta/sport
Alla luce dei recenti studi i tempi raccomandati (accompagnati ovviamente dai criteri funzionali) per il ritorno alle attività ad alta richiesta vanno dai 9 ai 12 mesi dopo l’intervento chirurgico.
L’obiettivo principale di questa fase è quello di traslare in termini sport-specifici le abilità e le capacità che sono state ripristinate in un ambiente chiuso e protetto; sarà fondamentale inserire e ricreare situazioni di gioco il più realistiche possibile quindi inserendo variabili come la fatica, distrazioni e altre difficoltà che si presentano poi durante la prestazione sportiva. Il Fisioterapista e il laureato in Scienze motorie (che in questa fase collaborano) devono cercare di preparare il soggetto a rispondere a stimoli variabili e contesti di gioco caotici per mettere in difficoltà tramite situazioni da risolvere il sistema nervoso centrale del paziente/atleta.
CONCLUSIONI
La riabilitazione dopo ricostruzione di LCA è molto lunga, complessa e richiede una programmazione multi-disciplinare da parte del Fisioterapista che la gestisce. In questo scritto viene sottolineato come sia fondamentale considerare le tempistiche biologiche tissutali e i criteri di progressione per poter dosare l’esercizio terapeutico da somministrare e affrontare nel modo più efficace possibile questo percorso. All’interno di ogni fase il clinico dovrà considerare anche la sfera emotiva-comportamentale poiché elementi che la caratterizzano come paura o incertezza possono essere determinanti per il rischio di recidive o altre problematiche.
Autore: Luca Bidogia
Fisioterapista del Centro di Riabilitazione Motoria Elisabeth Muller