Nella cerchia dei problemi muscolo-scheletrici è risaputo come l’articolazione della spalla sia estremamente complessa da affrontare per chiunque si occupi di riabilitazione ortopedica; il fatto che sia composta da più articolazioni, ovvero l’articolazione gleno-omerale (G-O), acromion-claveare (A/C), sterno-claveare (S/C) e scapolo-toracica (S/T), abbinato all’enorme varietà di richieste funzionali alle quali questo complesso viene sottoposto, fornisce un’idea delle difficoltà che medici e fisioterapisti devono affrontare quando si parla di spalla.
Il riscontro numeroso di patologie strutturali in individui asintomatici (come testimoniano gli studi che verranno citati) va a completare ulteriormente la problematica. Le considerazioni che verranno fatte saranno limitate a disturbi di spalla e cingolo scapolare, tuttavia gli stessi principi possono essere applicati per altri distretti corporei (ad esempio anca e colonna lombare).
E’ molto frequente che un paziente, dopo aver eseguito un indagine radiologica alla propria spalla (radiografia, risonanza magnetica o ecografia ), senta pareri discordanti su come affrontare il problema da parte dei medici/fisioterapisti che provano ad occuparsene.
Lo scopo di questo articolo è quello di verificare, tramite alcuni studi, l’accuratezza dei metodi di imaging nella diagnosi di alcune patologie della spalla per poi poter ipotizzare come questi possano essere utilizzati dal fisioterapista nella gestione del Paziente con problematica di spalla.
Problematiche di spalla e imaging
Una delle patologie della spalla più frequenti che vengono diagnosticate è sicuramente la lesione dei tendini della cuffia dei rotatori (molto frequentemente a essere più colpito è il tendine del muscolo sovraspinato).
Alcuni studi eseguiti tra il 2008 e il 2010 evidenziano come l’ecografia e la RMN siano accurate nel diagnosticare lesione a tutto spessore della cuffia dei rotatori; tuttavia sono emerse difficoltà nell’escludere lesioni parziali della cuffia dei rotatori utilizzando queste modalità di imaging e i dati suggeriscono che non ci sono differenze statisticamente significative tra l’utilizzo di ecografia e di RMN sia per quel che riguarda lesioni a tutto spessore che lesioni parziali ((Shahabpour et al 2008, de Jesus et al 2009, Ottenheijm et al 2010). Un’altra questione fondamentale da affrontare è la rilevazione tramite indagini strumentali (RMN e ecografia) di lacerazione della cuffia dei rotatori in soggetti completamente asintomatici. Alcuni studi dimostrano come i metodi di imaging abbiano riportato diagnosi di lesione della cuffia nel 34% di soggetti asintomatici, arrivando fino al 54% negli individui di oltre 60 anni; si può quindi affermare che RMN e ecografia evidenzino spesso delle lesioni in soggetti senza limitazioni e senza dolore e sarà fondamentale considerare che nessuno dei due metodi di imaging riesce a distinguere una lacerazione sintomatica da una non associata a dolore o a perdita funzionale (Yamaguchi et al 2006, Worland et al 2003).
La sindrome da impingement subacromiale viene descritta come un contatto anomalo e una compressione di alcune strutture come cuffia dei rotatori, capo lungo del bicipite e borsa subacromiale, all’interno dello spazio subacromiale. Sia l’RMN sia l’ecografia hanno grande accuratezza diagnostica nel riconoscere lesioni dei tessuti molli associate a diagnosi di impingement, da tendinopatia e lacerazione della cuffia a borsite subacromiale e subdeltoidea, tuttavia bisogna tenere conto (come visto precedentemente) che queste caratteristiche anatomo-patologiche spesso le troviamo anche in individui asintomatici (Birtane et al 2001, Awerbuch 2008, Zanetti et al 2000).
Come per le patologie esaminate precedentemente esaminate gli studi hanno riscontrato la presenza di patologie del labbro glenoideo in individui asintomatici; questa dinamica aumenta maggiormente se si parla di atleti di sport overhead, uno studio del 2002 ha evidenziato un aumento di segnale sul labbro glenoideo nel 64% di lanciatori di baseball professionisti asintomatici (Miniaci et al 2002).
Ulteriori evidenze hanno mostrato effusione articolare, fluido subacromiale, alterazioni sclerotiche a livello della grande tuberosità, lacerazioni della cuffia e lacerazioni del labbro in atleti di sport overhead, questi atleti però, intervistati 5 anni dopo, sono riusciti a proseguire nella pratica del loro sport senza nessuna riduzione notevole della funzione a causa della spalla (Connor et al, 2003).
Coinvolgimento di altri distretti e accenno a un caso clinico
Come è stato citato nell’introduzione di questo approfondimento la spalla è composta da più articolazioni e da molte strutture che ne permettono il corretto funzionamento (muscoli, tendini, borse, legamenti, capsula, strutture neurali e altre).
Oltre alle varie strutture della spalla il dolore riferito alla spalla o la limitazione funzionale di un paziente potrebbero essere causati da problemi di altri distretti adiacenti a questa articolazione. In particolare i distretti che principalmente andrebbero considerati quando si parla di problematiche di spalla sono la colonna cervicale bassa, la colonna toracica e le prime coste; il Fisioterapista all’interno della propria valutazione andrà ad indagare se uno di questi distretti partecipa alla problematica di spalla aiutandosi con alcuni test di differenziazione.
CASO CLINICO:
si reca in studio la signora M in buona salute di 71 anni che, dopo un trauma con caduta sulla spalla sinistra (avvenuto 7 settimane prima della visita), non era più in grado di allacciarsi il reggiseno e di pettinarsi a causa del dolore e di una continua “debolezza di spalla”. La signora M aveva eseguito una radiografia e una RMN qualche settimana prima di recarsi in studio e queste hanno evidenziato una situazione artrosica e degenerativa della spalla sinistra; la paziente infatti presentava alterazioni articolari ben evidenti sia dal punto di vista clinico che radiologico.
Clinicamente era presente un’importante riduzione dell’escursione articolare (40%), dolore e scroscio durante i movimenti attivi e passivi.
Esaminando gli esiti radiologici della spalla in modo accademico probabilmente il consiglio sarebbe stato quello di intraprendere la via dell’intervento chirurgico; le alterazioni tuttavia difficilmente erano insorte da solo 7 settimane, molto probabilmente la situazione degenerativa era già presente e il trauma ha esacerbato la sintomatologia dolorosa della spalla e la debolezza funzionale.
Dopo un’attenta valutazione la paziente è stata trattata mobilizzando la prima costa e successivamente l’articolazione gleno-omerale in compressione (l’obiettivo di questo approfondimento non è quello di descrivere il trattamento) e sono stati inseriti poi degli esercizi di mobilizzazione attiva; la spalla ha risposto al trattamento in modo soddisfacente e la signora è riuscita a recuperare lo stato presintomatico.
Considerazioni finali
I risultati degli studi riportati in questo breve approfondimento evidenziano la necessità da parte del fisioterapista di interpretare con cautela la diagnostica per immagini nella gestione delle problematiche di spalla; l’alta incidenza di falsi positivi nella RMN, nell’ecografia e nelle radiografie, specialmente in soggetti sopra i 50 anni o che sollecitano la spalla in modo particolare (atleti overhead), aumenta le possibilità di diagnosi errata o interpretazione scorretta dell’origine del problema funzionale del paziente con disturbi alla spalla.
Il breve accenno al caso clinico sottolinea come, per gestire al meglio un paziente con problematica di spalla, sia necessario considerare gli aspetti teorici relativi alla condizione del paziente dando però la priorità all’aspetto clinico e funzionale.
Riflettendo circa la relazione tra i risultati dell’imaging e la sintomatologia clinica e funzionale il fisioterapista australiano G.Maitland (fondatore di uno dei più efficaci approcci di Terapia Manuale, il Concetto Maitland appunto e uno dei co-fondatori dell’IFOMT) sottolinea la necessità da parte del Fisioterapista di “non farsi deviare dagli aspetti teorici della problematica, tanto da andare a discapito del suo aspetto clinico” ponendo quindi il focus sulla clinica e sulle capacità funzionali del paziente più che sulle sole immagini di laboratorio.
Luca Bidogia
Fisioterapista del Centro di Riabilitazione Elisabeth Muller